Kombinasi Antimikroba/Antibiotik

 

Antimikroba adalah substansi kimia yang dihasilkan oleh bermacam-macam spesies dari mikroorganisme (bakteri, jamur, aktinomisetes) yang dapat menghambat pertumbuhan atau membunuh mikroorganisme lain. Sampai saat ini sudah lebih sereatus macam antimikroba yang ditemukan terutama setelah para ahli menemukan cara pembuatan antimikroba sintetis.

Oleh Weinstein, berdasarkan mekanisme kerjanya, antimikroba dibagi menjadi :

1.       Obat yang menghambat sintesis dinding sel bakteri. Seperti : penisilin, sefalosporin, siklosporin, sikloserin, vankomisin, ristosetin dan basitrasin.

2.       Obat yang mempengaruhi permeabilitas membran sel bakteri. Seperti : polimiksin, kolistin dan obat-obat anti jamur misalnya nstatin dan amfoterisin.

3.       Obat yang terutama menghambat sintesis protein bakteri dengan efeknya pada ribosom. Seperti : tetrasiklin, streptomisin, eritrommisin, linkomisin, dan klindamisin.

4.       Obat yang mempengaruhi metabolisme asam nukleat. Seperti : rifampisin, dan asam nalidiksat.

5.       Obat anti metabolit. Seperti : sulfonamid, trimetropin, asam aminosalisilat dan senyawa sulfon.

Beberapa kombinasi ternyata bermanfaat untuk indikasi klinik tertentu, tetapi banyak pula yang akhirnya hanya menimbulkan missues klinik serta kerugian yang dapat timbul akibat penggunaan kombinasi antimikroba yang tidak terarah.

Kombinasi Antimikroba Yang Rasional

Penggunaan antimikroba yang bersamaan masih merupakan hal yang rasional dan dianjurkan pada keadaan tertentu. Permasalahannya adalah memilih kombinasi dan indikasi yang tepat. Untuk itu diperlukan pengetahuan mengenai adanya interaksi obat-obat tersebut.

Dua acam antimikroba yang dikombinasikan pemakaiannya terhadap mikroorganisme dapat menimbulkan efek :

·         Sinergistik, apabila kombinasi antimikroba menghasilkan efek antibakteri yang lebih besar, dibandingkan jumlah efek masing-masing antimikroba.

·         Antagonistik, apabila kombinasi antimikroba menimbulkan efek antibakteri yang kurang, dibandingkan dengan jumlah efek masing-masing antimikroba.

·         Indiferen, ababila kombinasi antimikroba tersebut menunjukkan efek antibakteri yang kurang lebih sama dengan jumlah efek masing-masing antimikroba.

Untuk menduga efek yang mungkin terjadi dari kombinasi obat-oabt tersebut dari Jawetz dan Gunnison. Mereka menyatakan bahwa jenis antimikroba bakteriostatik, seringkali bersifat antagonistik dengan antibakteri bakterisid, dan bahwa dua obat bakterisid sering menunjukkan sifat sinergik bila dikombinasikan.

Oleh Rahal, antimikroba dibagi menjadi dua golongan :

·         Golongan I : yang terutama bersifat bakterisid, termasuk penisilin, sefalosporin, amminoglikosida, polimiksin, basitrasin, dan kombinasi trimetropin dan sufametoxazol. Yang terakhir bahkan dalam kombinasi yang tetap.

·         Goongan dua : yang terutama bersifat bakteriostatik termasuk tetrasiklin, kloramfenikol, eritromisin,  dan linkomisin

Harus juga dipikirkan bahwa kombinasi antimikroba yang mungkin rasional untuk mengatasi infeksi, di lain pihak toksisitasnya dapat bersifat afditif dan supra aditif. Misalnya vankomisin, bila dipakai sendiri mempunyai nefrotoksisitas yang minimal. Demikian halnya juga dengan tobramisin; tetapi apabila obat ini gunakan secara bersamaan dapat menyebabkan gangguan fungsi ginjal yang lebih berat.

Moto pengobatan secara rasional, efektif dan aman sesungguhnya harus berlaku untuk semua tindakan pengobatan oleh profesi kedokteran  dan hendaknya tidak hanya terbatas pada penggunaan antibiotika saja. Pengertian rasional adalah diagnosis penyakti harus ditegakkan dengan tepat, sehingga pemilihan obat dapat delakukkan dengan tepat dan akan kena pada sasarannya dneganmenimbulkan efek samping yang seminimal mungkin. Untuk dapat melaksanakan hal tersebut, dierlukan :

1.                 Diagnosis dan sebab penyakit secara tepat

2.                 Pilihan antibiotika yang pelin tepat

3.                 Dosis dasn cara pemberian yang tepat

4.                 Jangka waktu terapi yang tepat

5.                 Penyesuaian dengan keadaan patofisiologi pasien secara keseluruhan dengan tepat

Penggunaan antimikroba dirumah sakit dinilai tidak rasional, misalnya dalam keadaan-keadaan sebagai berikut :

·         Ada kontra indikasi terhadap penggunaan antimikroba

·         Indikasi pengobatan yang tepat

·         Dosis yang tidak benar

·         Cara pemberian dan waktu pemberian yang tidak tepat

·         Jangka waktu pemberian yang tidsak adekuat

·         Telah dibuat diagnosis laboratorium mengenai kuman patogen, tetapi tidak dilanjutkan dengan pembuatan antibiogram (kultur dan uji sensitivitas)

·         Antibiogram dibuat tetapi tidak diperhatikan adanya resistensi selang, waktu mengganti dengan memberikan animikroba yang lain.

·         Lain-lain hal :

ü  Penyakit atau keadaan yang self limiting

ü  Hasil kultur menunjukkan bahwa sama sekali tidak diperlukan pemngobatan antimikroba

ü  Tidak ada tanda-tanda infeksi yang jelas secara klinis

Obat Kombinasi Antimikroba Dosis Tetap Yang Rasional

Beberapa penulis berpendapat bahwa kombinasi dosis tetap yang rasional pada saat ini hanya kombinasi trimetropin-sulfametoxazole. Kombinasi ini bersifat sinergistik karena mekanisme kerjanya saling menunjang.

Obat kombinasi tetap yang tidak rasional

Contoh kombinasi obat tetap yang tidak raional adalah kombinasi penisillin G-Stretomisin yang terdapat dalam 1 vial. Kombinasi kedua obat ini sebenarnya hanya bersifat sinergistik pada enerokokus (streptosossus facialis) yang sering menyebabkan endokarditis bakterialis dan kadang juga bersifat sinergistik pada infeksi E. Coli, S. Aureus, Str. Viridans, tetapi kenyataannya kombinasi ini sudah tersebar luas dan dipergunakan untuk segala macam infeksi padahal sebenarnya dengan obat tunggal saja sudah cukup efektif.

Kombinasi Antimikroba Dosis Tetap

Setiawan menjelaskan syarat-syarat untuk obat kombinasi dosis tetap seperti yang ditetapkan dalam The Second Symposium On The Klinical Pharmacological Evaluation In Drug Control WHO, Copenhagen 1974 :

1.       Setiap obat tunggal yang dikombinasikan, harus telah terbukti keamanannya dan efektifitasnya

2.       Setiap obat tunggal tesebut harus sifat-sifat kimia fisik dan farmakokinetika nya. Stabilitas masing-masing obat tersendiri dalam bentuk campurannya harus diketahui

3.       Interaksi masing-masing komponen obat satu terhadap yang lain dalam bidang farmakokinetika dan farmakodinamika harus diketahui

4.       Bilamana masing-masing obat harus menunjukkan efek sinergistik atau aditif, maka waktu paruh (half time) dan lamanya bekerja obat-obat tesebut harus hampir sama besarnya

5.       Kombinasi obat harus jelas menunjukkan lebuh banyak keuntungan dari pada kerugian. Efektivitasnya bertambah, efek toksik berkurang atau spektrum aktivitas yang meluas.

6.       Masing-masing komponen obat tidak boleh menunjukkan variasi dosis yang besar untuk menimbulkan efek terapeutiknya.

Tujuan untuk mengkombinasikan obat dalam dosis tetap ialah :

1.       Meningkattkan efektifitasnya oleh karena adanya efek sinergistik adau aditif

2.       Memperluas spektrum aktivitas obat

3.       Mencegah terjadinya resistensi

4.       Mempermudah cara pemberian obat pada pasien

5.       Meringankan biaya

Kombinasi Antimikroba Dosis Tidak Tetap

Indikasi tujuan penggunaan kombinasi antimikroba yang tepat adalah sebagai berikut :

1.       Mendapatkan efek sinergistik pada pengobatan infeksi tertentu

2.       Pengobatan pada infeksi campuran oleh dua atau lebih jenis bakteri

3.       Mencegah atau menghambat timbulnya resistensi

Pengobatan pendahuluan pada infeksi berat yang letal, dimana identifikasi kuman penyebab belum dapat segera didapatkan, dan dimaksudkan untuk mendapatkan broad spectrum coverage

Tabel penggunaan kombinasi antimikroba

NO	Dasar penggunaan indikasi	Penyakit/mikroorganisme	Obat kombinasi
1.	Sinergistik	·      Endokarditis oleh enterokokus ·      Pseudomonas ·      Kleibsela ·      Berbagai mikroorganisme.	Penisilin+streptomisin/Gentamisin   Karbenisilin+Gentamisin Sefalotin+gentamisin Trimetoprim+Sulfametoxazol
2.	Infeksi campuran	Infeksi intra abdominal	·      Penisilin/Klindamisin+Gentamisin ·      Ampisilin+klorampheniko ·      Karbenisilin+Gentamisin
3.	Mencegah resistensi	Tuberkulosis	INH+Etambutol
4.	Pengobatan pendahuluan pada infeksi berat, dimana kuman penyebab belum diketahui	Renjatan septik septikemia	Gentamisin/Tobramisin+sefalosporin, atau Penisilin yang resisten terhadap penisillinase segeera diganti denganobat spesifik, bila identifikasi kuman sudah ada.

 

 

Sumber : Buku  kombinasi antimikroba-FK UI