RABIES

Rabies adalah penyakit infeksi tingkat akut pada susunan saraf pusat yang disebabkan oleh virus rabies. penyakit ini bersifat zoonotik, yaitu dapat ditularkan melalui hewan ke manusia. melalui gigitannya seperti : anjing, kucing, kera, rakkun dan kelelawar. rabes disebut juga penyakit anjing gila.

Etimologi

Kata rabies berasal dari bahasa sansekerta kuno rabhas yang artinya melakukan kekerasan atau kejahatan. dalam bahasa Yunani, rabies disebut lissa atau lytaa yang artinya kegilaan. dalam bahasa Jerman rabies disebut tollwut yang artinya merusak. Dalam bahasa perancis disebut rage yang artinya menjadi gila.

Sejarah

Rabies bukanlah penyakit baru dalam sejarah peradaban manusia. Catatan tertulis mengenai perilaku anjing yang tiba-tiba menjadi buas ditemukan pada kode Mesopotamia yang ditulis 4000 tahun lalu.

Aristoteles, Hipocrates, Plutarch, Xenophon, Epimarcus, Virgil, Horace, dan Ovid adalah orang-orang yang pernah menyinggung penyakti rabies dalam tulisannya. Celcius seoran gdokter dizaman Romawi kuno mengasosiasikan hidrofobia (ketakutan terhadap air) dengan gigitan anjing yang terkena rabies pada tahun 100 M. Pllini dan Ovid adalah orang yang pertama menjelaskan penyebab lain dari rabies, yang saat itu disebut cacing lidah anjing (dog tongue worm), pada zaman itu permukaan lidah yang diduga mengandung cacing dipotong.  Anggapan tersebut bertahan sampai pada abad 19, ketika akhirnya Louis Pasteur berhasil mendemonstrasikan penyebaran rabies dengan menumbuhkan jaringan otak yang terinfeksi.

Pada tahun 1885 Goldwasser dan Kissling menemukan cara diagnosis rabies secara modern pada tahun 1958, yaitu dengan tehnik anti body Imunoflouriesens untuk menemukan penyakit rabies pada jaringan.

Etiologi

Rabies disebabkan oleh virus rabies yang termasuk kedalam keluarga Rabdoviridae dan genus lysavirus. karakteristik utama virus keluarga rabdoviridae adalah hanya memiliki satu utas negatif RNA yang tidak bersegmen. virus ini hidup pada beberapa jenis hewan yang berperan sebagai perantara penularan. Infeksi juga dapat terjadi memalui jilatan hewan perantara pada pada kulit yang terbuka (terluka).

Virus rabies termasuk golongan virus RNA. virus berbentuk peluru dengan ukuran 180 x 75 nm, Single stranded RNA terdiri dari kombinasi nukleo protein yang berbentuk koil heliks yang tersusun dari fosfoprotein dan polimerase RNA. Selubung virus terdiri dari lipid, protein matriks dan glikoprotein. virus rabies inaktif pada pemansan pada temperatur 56⁰c waktu paruh kuran dari 1 menit, dan pada kondisi lembab pada temeratur 37⁰c dapat bertahan beberapa jam. Virus juga akan mati dengan detergen, sabun, etanol 45%, solusi Jodium.

Virus rabies dan virus lain yang sekeluarga dengan rabies di klisifikasikan menjadi 6 genotipe, rabies merupakan genotipe 1, Mokola geotipe 3, Duvenhage genotipe 4, dan European Bat Lyssa-virus genotipe 5 da 6.

Penularan

Infeksi terjadi melalui kontak dengan binatang seperti : anjing, kucing, kera, srigala, kelelawar dan ditularkan pada manusia melalui gigtan binatang atau kontak virus (saliva atau air liur binatang) dengan luka host ataupun membran mukosa. kuit yang utuh merupakan merupakan barier pertahanan terhadap infeksi.

Penularan dari manusia ke manusia, belum pernah dilaporkan. infeksi rabies pada manusia dapat terjadi dengan masuknya virus lewat luka pada kulit.

Meskipun sangat jarang terjadi rabies bisa ditularkan melalui udara yang tercemar virus rabies. Pada tahun 1950 dilaporkan dua kasus rabies terjadi pada penjelajah gua di Frio cave, Texas yang menghirup udara dimana ada jutaan kelelawar hidup ditempat tersebut. mereka diduga tertular lewat udara karena tidak ditemukan sama sekali bekas gigitan kelelawar.

Patofisiologi

Patofisiologi pada hewan :

• Fase Prodormal

hewan mencari tempat dingin dan menyendiri tapi dapat menjadi agresif dan nervus, pupil mata melebar dan siku tubuh kaku. fase ini berlangsung selama 1-3 hari. setalah fase prodormaldilanjutkan fase eksitasi atau bisa langsung ke fase paralisa.

• Fase eksitasi

hewan menjadi ganas dan menyerang siapa saja yang ada disekitarnya dan memakan barang yang aneh-aneh. selanjutnya mata menjadi keruh dan selalu terbuka dan tubuh gemetaran.

• Fase Paralisa

hewan mengalami kelumpuhan pada semua bagian tubuh dan berakhir dengan kematian.

Patofisiologi pada manusia :

Setelah virus masuk ke tubuh manusia, selama 2 minggu virus menetap pada tempat masuk dan dijaringan otot didekatnya virus berkembang biak atau langsung mencapai ujung-ujung serabut saraf perifer tanpa menunjukkan perubahan-perubahan fungsinya. Selubung virus menjadi satu dengan membran plasma dan protein ribonukleus dan memasuki sitoplasma. beberapa tempat pengikatan adalah reseptor asetil-kolin pra-sinaptik pada neuromuskular junctiondisusunan saraf pusat.

Dari saraf perifer virus menyebar secara sentripetal melalui endometrium sel-sel schwan dan melalui aliran aksoplasma mencapai ganglion dorsalis dalam waktu 60-72 jam dan berkembang biak. selanjutnya virus menyebar dengan kecepatan 3mm/jam ke susunan saraf pusat melalui cairan serebrospinal.

Di otak virus menyebar secara luas dan memperbanyak diri didalam semua bagian neuron, bergerak ke perifer dalam serabut saraf eferen dan pada saraf volunter maupun saraf otonom.

Penyebaran selanjutnya dari SSP ke saraf perifer termasuk serabut saraf otonom, otot skletal, otot jantung, kelenjar adrenal (medula), ginjal, mata, pankreas. pada tahap berikutnya virus akan terdapat pada kelenjar ludah, kelnjar lakrimalis, sistem respirasi virus juga tersebar pada air susu dan urine.

Pada manusia hanya dijumpai kelainan pada mid membran dan medula spinalis pada pada rabies tipe furious (buas) dan pada medulaspinalis pada tipe paralitik. perubahan patologi berupa degenarsi sel ganglion, infiltrasi sel mononuklear dari perivaskuler, neuronovagia dan pembentukan nodul pada otak dan medula spinalis. dijumpai negri bodies yaitu benda intrasitoplasmik yang berisi komponen virus terutama protein ribonuklear dan fragmen ribonuklear dan fragmen organela seluler seperti ribosom. negri bodies ditemukan pada seluruh bagian otak, terutama pada korteks serebri, batang otak, hipotalamus, sel purkinje, sereblum, gangllia dorsalis medula spinalis. pada 20% kasus rabies tidak ditemukan negri bodies. adanya miokarditis menerangkan terjadinya aritmia pada pasien rabies.

Gejala Klinis

Masa inkubasi rabies 95% diantara 3-4 bulan, masa inkubasi bisa bervariasi antara 7 hari sampai 7 tahun, hanya 1 % kasus denganmasa inkubasi 1-7 tahun. karena lamanya masa inkubasi kadang-kadang pasien tidak dapat mengingat kapan terjadi gigitan. pada anak-anak masa inkubasinya biasanya lebih pendek dari pada orang dewasa. lamanya masa inkubasi dipangaruhi oleh dalam dan besarnya luka gigitan, lokasi luka gigitan (jauh dekatnya ke saraf pusat), derajat patogenesis virus dan persarafan daerah luka gigitan. luka pada kepala masa inkubasinya 25-48 hari.

Stadium Prodromal

• Stadium prodromal berlangsung 1-4 hari dan biasanya didapatkan gejala spesifik. umumnya disertai gejala respiratorik atau abdominal yang ditandai oleh demam, menggigil, batuk, nyeri menelan, nyeri perut, sakit kepala, malaise, mialgia, mual, muntah, diare, dan nafsu makan menurun.
• Gejala lebiih spesifik yaitu adanya gatal dan parastesia pada luka bekas gigitan yang sudah sembuh (50%). stadium prodromal dapat berlangsung sampai 10 hari, kemudian penyakit akan berlanjut sebagai gejala neurologi akut yang dapat berupa furious atau paralitik. Miodema (mounding of part of the muscle struck with a reflek hamer which than disaper in the few second) dijumpai pada stadium prodromal dan menetap selama perjalanan penyakit.

Stadium Neurologi Akut

• Dapat berupa fourius dan paralitik. pada gejala farious penderita menjadi hiperaktif, disorientasi, mengalami halusinasi atau bertingkah laku aneh. setelah beberapa jam sampai hari, gejala hiperaktif menjadi intermiten setiap 1-5 menit berupa priode agitasi, ingin lari, menggigit diselingi periode tenang. keadaan hiperaktif terjadi kareana rangsangan dari luar, seperti : cahaya, tiupan udara, suara, dan rangsangan lainnya yang menimbulkan kejang sehingga timbul bermaacam-macam fobia terhadap rangsangan-rangsangan tersebut.
• Bila penderita diberi minum segelas air, dan mencoba meminumnya akan terjadi spasme hebat otot-otot faring. akibatnya penderita menjadi takut terhadap air (hidrofobia). keadaan yang sama dapat timbul karena rangsangan sensorik seperti meniupkan udara ke muka pasien (aerofobia) ataumenepuk tangan di dekat telinga pasien.
• Tanda-tanda klinis lainnya yang dapat dijumpai berupa hiperkativitas, halusinasi, gangguan kepribadian, meningismus, lesi saraf kranialis, fasikulasi otot dan gerakan-gerakan involunter, fluktuasi suhu badan, dilatasi pupi. lesi pada nukleus amigdaloid memberi gejala libo yang meningkat, priapismus, dan orgasme spontan.
• Gejala otonomik pada stadium ini diantaranya adalah dilatasi pupil yang ireguler, peningkaan lakrimasi, hipertemia, takikardia, hipotensi postural, hipersalivasi. gejala lain pada fase neurologik akut adalah demam, fasikulasi otot, hiperventilasi dan konvulsi. meskipun seering kejang pendeita tetap sadar. gejala stadium eksitasi dapat terus berlangsung sampai penderita meninggal. kematian paling ssering terjadi pada stadium in yang dapat terjadi akibat gagal napas yang disebabkan oleh kontraksi hebat otot pernapasan atau keterlibatan pusat pernapasan dan miokarditis, aritmia dan henti jantung akibat stimulasi nervus vagus. bila stadium ini dapat terlewati, penderita masuk ke stadium paralitik.
• Apabila penderita tidak meninggal, 20% penderita akan masuk pada stadiium paralitik yang ditandai dengan demam dan sakit kepala, paralisis pada ekstimitas yang digigit, mungkin difus atau simetris atau dapat menyebar secara ascenden seperti pada sindrom Guillain-bare dan kaku kuduk dapat dijumpai.
• Pada stadium paralitik dapat tidak ditemui gejala hidrofobia, aerofobia, hiperaktifitas dan kejang. pada keadaan ini kesadaran dapat utuh, akan tetapi dapat memburuk secara gradual menjadi bingung, disorientasi, paraplegia, gangguan menelan, kelumpuhan pernapasan dan akhirnya meninggal. selluruh manifestasi neurologik akan terjadi selama 2-7 hari dengan fase paralitik lebih panjang.

Stadium Koma

• Apabila tidak terjadi kematian pada stadium neurologik, penderita akan mengalami koma. koma dapat terjadi selama 10 hari setelah gejala rabies tampak dan dapat berlangsung hanya beberapa jam sampoai berbulan-bulan tergantung dari penanganan intensif. pada penderita yang tidak ditangani, penderita dapat meninggal setelah terjdi koma dan pada penanganan di Amerika rata-rata lamanya perawatan sampai 13 hari.
• Beberapa komplikasi dapat terjadi dan menjadi penebab kematian. sampai saat ini hampir seluruh penderita rabies meniggal, hanya ada 4 laporan penderita ensefalitis penderita rabies hidup. dua penderita diberikan vaksin tanpa imunoglobulin sesudah gigitan multipel dan bertahan hidup lama (3-4 bulan pada satu kasus) tetapi pada gangguan neurologik yang berat. dua kasus lain didiagnosis sebagai ensefallitis setelah pemberian vaksin embrio bebek dan sucklin mouse vaccine tapi diagnosis hanya berdasarkan tes serologik (tidak dijumpai antigen/antivirus)

Pemeriksaan Laboratorium

Virus rabies dapat diisolasi dari air liur , cairan cerebrospinal dan urine penderita. walaupun begitu, isolasi virus kadang-kadang tidak berhasil didapatkan dari jaringan otak dan bahan tersebut setelah 1-4 hari sakit. hal ini berhubungan dengan netralizing antibodies.

Pemeriksaan Flourescent Antibodies Test (FAT) dapat menunukkan antigen virus dijaringan otak sedimen cairan serebrospinal, urine, kulit dan hapusan kornea, bahkan setelah tehnik isolasi tidak berhasil. FAT ini juga bisa megatif bila antibodi telah terbentuk.

Serum Netralizing Antibody pada kasus yang tidak divaksinasi tidak akan terbentuk sampai hari ke 10 pengobatan, tetapi setelah itu titer akan meningkat dengan cepat. peningkatan titer yang cepat juga nampak pada hari 6-10 setelahonset klinis pada penderita yang diobati dengan anti rabies. karakteristik respon imun ini pada kasus yang divaksinasi dapat membantu diagnosis.

walau secara klinis gejalanya patognomonik namun negri bodies dengan pemeriksaan mikroskopis (seller) dapat negatif pada 10%-20% kasus, terutama pada kasus-kasus yang sempat divaksinasi dan penderita yang dapat bertahan hidup setelah lebih dari 2 minggu.

 Penatalaksanaan Medis

Setiap pada kasus gigitan hewan menular rabies harus ditangani dengan cepat dan sesegera mungkin. untuk mengurangi atau mematikan virus yang masuk pada luka gigitan, usaha yang paing evektif adalah mencuci luka gigitan dengan air (sebaiknya dengan air mengalir) dan sabun atau detergen selama 5-10 menit, kemudian diberi anti septik alkohol 70, betadine, obat merah dan lain-lain.

Luka gigitan tidak dibenarkan untuk dijahit, kecuali jahitan situasi. bila memang perlu sekali untuk di jahit., maka diberi serum Anti Rabies (SAR) sesuai dengan dosis, yang disuntikkan secara infiltrasi disekitar luka sebanyak mungkin dan sisanya disuntikkan secara intra muskuler. disamping itu harus dipertimbangkan perlu tidaknya pemberian serum pemberian serum/vaksin anti tetanus, antibiotik untuk mencegah infeksi dan pemberian analgetik.

Bila ada indikasi pengobatan Pasteur, maka terhadap luka resiko rendah diberi VAR saja. yang termasuk luka tidak berbahaya adalah jilatan pada kulit luka, garukan ayau lecet (erosi, ekskoriasi), luka kecil disekitar tangan, badan dan kaki.

Terhadap luka resiko tinggi, selain selain VAR juuga diberi SAR. Yang termsuk luka berbahya adalah jilatan pada mukosa, luka diatas daerah bahu (muka, kepala leher) luka pada jari tangan /kaki, genitalia, luka lebar/dalam dan luka yang banyak atau multipel.

Untuk kontak dengan ir liur atau saliva hewan tersangka rabies atau penderita rabies, tetapi tidak ada luka, kontak tak langsung, tidak ada kontak, maka tidak perlu diberikan pengobatan VAR maupun SAR.

Sedangkan apabila kontak dengan air liur pada kulit luka yang tidak berbahaya, maka diberi VAR atau diberi kombinasi VAR dan SAR apabila kontak dengan air liur pada luka berbahaya.

Dosis dan Cara Pemberian Vaksin Anti Rabies (VAR)

1.       Purified Vero RabiesVaccine (PVRV)

Kemasan  :

Vaksin terdiri dari vaksin kering dalam vial dan pelarut sebanyak 0,5ml dalalm syringe.

a.       Dosis dan cara pemberian sesudah digigit (post exposure treatment)

Disuntikan secara intra muskuler (IM) didaerah deltoideus (anak-anak didaerah pangkal paha)

VAKSINASI	DOSIS		WAKTU PEMBERIAN
	ANAK	DEWASA
Dasar	0,5 ml	0,5 ml	4 kali pemberian ·       Hari ke 0, 2 kali pemberian sekaligus (deltoudeus kiri dan kanan) ·       Hari ke 7 dan 21
Ulangan	-	-	-

b.      Dosis dan cara pemberian VAR bersamaan dengan SAR sesudah digigit (post exposure treatment)

Cara pemberian sama dengan butir  1.a

VAKSINASI	DOSIS		WAKTU PEMBERIAN
	ANAK	DEWASA
Dasar	0,5 ml	0,5 ml	4 kali pemberian ·       Hari ke 0, 2 kali pemberian sekaligus (deltoudeus kiri dan kanan) ·       Hari ke 7 dan 21
Ulangan	0,5 ml	0,5 ml	Hari ke 90

2.       Sucling Mice Brain Vaccine (SMBV)

Kemasan :

·         Dos berisi 7 vial @1 dosis dan 7 ampul pelarut @2 ml.

·         Dos berisi 5 ampul @1 dosis intra cutan dan 5 ampul pelarut @ 0,4 ml.

a.       Dosis dan cara pemberian sesudah digigit (post exposure treatment)

Untuk vaksinasi dasar disuntikkan secara intracutan (IC) dibagian fleksor lengan bawah.

VAKSINASI	DOSIS		WAKTU PEMBERIAN	KETERANGAN
	ANAK	DEWASA
Dasar	1 ml	2  ml	7  kali pemberian setiap hari	Anak 3 tahun kebawah
Ulangan	0,1 ml	0,25 ml	Hari ke 11, 15, 30, 90

b.      Dosis dan cara pemberian bersamaan dengan SAR sesudah digigit (post exposure treatment)

Sama seperti butir 2.a

VAKSINASI	DOSIS		WAKTU PEMBERIAN	KETERANGAN
	ANAK	DEWASA
Dasar	1 ml	2  ml	7  kali pemberian setiap hari	Anak 3 tahun kebawah
Ulangan	0,1 ml	0,25 ml	Hari ke 11, 15, 30, 90

Dosis dan Cara Pemberian Serum Anti Rabies (SAR)

1.         Serum Heterolog Kuda

·           Kemasan : vial 20 ml (1 ml = 100 IU)

·           Cara pemberian : disuntikkan dengan cara infiltrasi disekitar luka sebanyak mungkin, sisanya disuntikkan secara intrda muskuler

·           Dosis

DOSIS	WAKTU PEMBERIAN	KETERANGAN
40 IU/Kg BB	Beramaan denganpemberian VAR hari ke 0	Sebelumnya dilakukan skin test

2.         Serum Momolog

·           Kemasan : vial 2 ml (1 ml = 150 IU)

·           Cara pemberian : disuntikkan dengan cara infiltrasi disekitar luka sebanyak mungkin, sisanya disuntikkan secara intrda muskuler

·           Dosis

DOSIS	WAKTU PEMBERIAN	KETERANGAN
20 IU/Kg BB	Beramaan denganpemberian VAR hari ke 0	Sebelumnya tidak dilakukan skin test

III. Dosis Dan Cara Pemberian VAR Untuk Pengebalan Sebelum Digigit (Pre Exposure Immunization)

1.       Purified Vero Rabies Vaccine (PVRV)

Kemasan :

Vaksin terdiri dari vaksin kering dalam vial dan pelarut sebanyak 0,5 ml dalam seringe.

Cara pemberian I

·           Cara pemberian : disuntikkan secara IM didaerah deltoideus.

·           Dosis

VAKSINASI	DOSIS	WAKTU PEMBERIAN
Dasar	I.          0,5 ml	Pemberian I (hari ke 0)
	II.        0,5 ml	Hari ke 28
Ulangan	0,5 ml	1 tahun setelah pemberian I
Ulangan selanjutnya	0,5 ml	Tiap 3 tahun

Cara pemberian II :

·           Cara pemberian : disuntikkan secara intracutan (IC) dibagian fleksor lengan bawah.

·           Dosis

VAKSINASI	DOSIS	WAKTU PEMBERIAN
Dasar	I.          0,1 ml	Pemberian I (hari ke 0)
	II.        0,1 ml	Hari ke 7
	III.      0,1 ml	Hari ke 28
Ulangan	0,5 ml	Tiap 6 bulan sampai 1 tahun

2.       Suncline Mice Brain Vaccine (SMBV)

Kemasan :

Dus berisi 7 vial @1 dosis dan 7 ampul pelarut @ 2 ml

Dus berisi 5 ampul @ 1 dosis intra cutan dan 5 ampul pelarut @ 0,4 ml.

·           Cara pemberian : disuntikkan secara intracutan (IC) dibagian fleksor lengan bawah

·           Dosis :

VAKSIN	DOSIS		WAKTU PEMBERIAN
	ANAK	DEWASA
Dasar	I.     0,1 ml	I.         0,25 ml	Pemberian I
	II.   0,1 ml	II.    0,25 ml	3 minggu setelah pemberian I
Ulangan	III. O,1 ml	III.  0,25 ml	6 minggu setelah pemberian I
	0,1 ml	0,25 ml	Tiap 1 tahun

PERAWATAN RABIES PADA MANUSIA

·           Penderita dirujuk ke rumah sakit

·           Sebelum dirujuk, penderita di infus dengan cairan RL (Ringer Laktat) atau Nacl 0,9% atau cairan lainnya. Kalau perlu diberi anti konvulsan dan sebaikknya  penderita difiksasi selama diperjalanan dan waspada terhadap tindak-tanduk penderita yang tidak raisonal, kadang-kadang maniakal disertai saat-saat responsif.

·           Dirumah sakit penderita dirawat diruang perawatan dan di isolasi

·           Tindakan medik dan pemberian obat-obatan simptomatik dan suportif termasuk antibiotik bila diperlukan

·           Untuk menghindari adanya kemungkinan penularan dari penderita, sewaktu menangani kasus rabis pada manusia, hendaknya dokter dan paramedis memakai sarung tangan, kacamata dan masker, sebaikknya dilakukan fiksasi penderita pada tempoat tidurnya.

EFEK SAMPING PEMBERIAN SAR DAN PENANGANANNYA

Reaksi terhadap SAR heterolog dapat terjadi, walaupun serum hehterolog yang digunakan sudah dimurnikan dan dipekatkan, sebelum digunakan hendaklah dilakukan pengujian terlebih dahulu (skin test). Jika digunakan serum heterolog dapat terjadi serum sickness (15-25% kasus) kemungkinan dapat terjadi pula anafilaktik syok.

1.         Serum sickness

Gejala dan tanda klinik : panas dan urtikaria

Penanganan :

·           Hentikan pemberian SAR

·           Beri pengobatan simptomatis (anti histamin, dll)

2.         Syok anafilaktik

Penanganan :

·           Baringkan penderita lebih tinggi dari pada kepala

·           Beri adrenalin 0,3-0,5 ml SC atau IM pada anak-anak 0,01 ml/KgBB (1 ampul adrenalin = 1ml=1mg)

·           Monitor tanda-tanda vital

·           Tiap 5 sampai 10 menit ulangi adrenalin (0,3-0,5 ml sampai tekanan sistolik mencapai 90-100 mmHg, denyut jantung tidak melebihi 120 kali permenit.

·           Bila nafas berhenti, usahakan pernapasan buatan, kepala ditarik kebelakang dan rahang ke atas.

·           Bila jantung berhenti RJP (resusitasi jantung paru)

·           Beri kortikosteroid : deksamethasone 5-10mg iv

·           Beri cairan RL atau Nacl

·           Beri oksigen

·           Penderita yang sembuh jangan cepat dipulangkan, observsi dulu secara seksama.